シンガポール、2024年8月29日 /PRNewswire/ -- 風邪の治療薬として医師から処方された10種類の薬が本当に必要なのか、疑問に思ったことはありませんか？あるいは、その背後にはより複雑な濫用の問題が存在しているのでしょうか？
本日の事例：7歳の子どもに対する過剰な治療費請求
バンコク出身の7歳の少年、ソムサック君（仮名）は、発熱と咳の症状を訴え、一般的な呼吸器ウイルス感染症であるRSVと診断されました。ソムサック君には、インフルエンザA/B、RSV、hMPV、Covid、およびアデノウイルスの治療薬が処方されました。
Prescription Package Prescribed to RSV Viral Infection
カナダの著名な一般開業医は次のようにコメントしました。「この処方にはいくつか不要な薬が含まれています。解熱剤や水分補給は適切ですが、シングレア、プレバシド、オンダンセトロンは明確な適応症がない限り、過剰であると考えます。プソイドエフェドリンとベルクロミンの記載も不要であると見受けられます。」
追加の薬によって約35%の過剰請求が発生し、ソムサック君の家計に負担をかけただけでなく、彼の身体にも過剰な薬の負担を与える結果となりました。
残念ながら、これは管理の不十分なクリニックで起こる珍しいケースではなく、バンコクの有数の病院で起きている事例であり、アジア全域で広く見られるケースです。医療詐欺や濫用に対処するため、Novo AIのようなテクノロジー企業は、不正確な点や矛盾点を指摘するツールを開発しました。
アジアの医療における詐欺と濫用
米国保険詐欺協会は、医療費における詐欺や濫用の割合を3～8%と推定しています。アジアでは、この数値は香港のような先進市場では約15%（セジック：Sedgwick、2024年）、その他の地域では最大35%（アジア保険レビュー：Asia Insurance Review、2023年）に達しています。
なぜこのようなことが起こるのでしょうか？成熟した市場では、ICD-10、処置コード、薬剤コードなどのシステムを用いて、請求プロセスの標準化に数十年を費やしてきました。これにより、保険会社は効果的に濫用しているケースを検出することが可能となります。北米では広く採用されているものの、アジアでは導入が一貫していません。政府には強力な義務付けがなく、多くの病院は医療コーダーを雇う余裕がありません。
利害関係者に対するインセンティブが乏しいため、濫用する機会が生じます。患者は、不要な薬の服用や余分な費用、高額な保険料などの負担を最終的に背負うことになります。
何ができるのか？
政府や病院による制度的な変革の実施が待たれる中、GenAI技術を活用すれば、低コストでこの問題を解決することが可能です。
Novo AIは、適切な医療コードを自動的に識別し、過剰請求や不要な処方の可能性を警告するシステムを開発しました。100%すべての請求が濫用について審査され、広範な変化が徐々に進む中で、数十億ドルが節約される可能性があります。
時には、ボトムアップのアプローチがより効果的なこともあります。結局のところ、私たちの健康と財布が危険にさらされているのです。
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